Fragebogen Feldkirch

Wir verwenden diesen Fragebogen, um uns im Vorfeld Ihres Termins in unserem Hause optimal vorzubereiten. Damit können wir in Zeiten, in denen hohe Anforderungen an uns, gerade im Bereich der Hygiene, gestellt werden, den notwendigen persönlichen Kontakt reduzieren und schützen Sie und uns.

Wir beginnen mit Fragen zu Ihrer Person, zu Ihrer bisherigen Brille und zu Ihren Gewohnheiten.

Schritt 1

Um eine Brille für Ihren Alltag optimal anzupassen ist es wichtig, dass wir mehr über Sie erfahren. So hat zum Beispiel ein Buchhalter andere Anforderungen an seine Brille als ein Chirurg. Ebenso ist das mit verschiedenen Hobbies.

Schritt 2

Wir möchten gerne wissen, ob Sie bisher schon Erfahrung mit (Gleitsicht-)Brillen hatten.

Schritt 3

Krankheiten (z. B. Diabetes oder Bluthochdruck) oder auch Medikamente können sich auf Ihr Sehen auswirken. Vielleicht gibt es bei Ihnen auch körperliche Besonderheiten (z. B. Schwangerschaft, grauer Star).

Schritt 4

Die Arbeit mit unterschiedlichen elektronischen Geräten erfordert möglicherweise eine genaue Anpassung an Ihre Anforderungen.

Schritt 5

Brillenfassungen werden aus unterschiedlichsten Materialien gefertigt. Welches Material wünschen Sie sich?

Schritt 6

Für die Abwicklung Ihres Auftrages benötigen wir Ihre Daten.

  • Schritt 1
  • Schritt 2
  • Schritt 3
  • Schritt 4
  • Schritt 5
  • Schritt 6

Gewohnheiten

Was machen Sie beruflich?

Was sind Ihre Hobbys?

Sonstige Tätigkeiten

Erfahrungen

Haben Sie schon eine Brille?

Ist Ihre Brille eine Gleitsichtbrille?

Sind Sie mit Ihrer derzeitigen Brille zufrieden?

Würden Sie die Brille oft tragen wollen?

Benötigen Sie die Brille auch für die Ferne täglich?

Krankheiten

Besonderheiten, die wir beachten sollten:

Arbeit

Arbeit

Material

Brillenfassungen werden aus unterschiedlichsten Materialien gefertigt. Welches Material wünschen Sie sich?

Aussehen

Wie wünschen Sie sich Ihre künftige Brillenfassung vom Aussehen her?

Farben

Haben Sie Lieblingsfarben? Was passt zu Ihrer Kleidung oder zu Ihrem Beruf?

Form und Eigenschaften

Fassungsform

Tragekomfort

Benötigen Sie eine antiallergische Fassung?

Wünschen Sie Nasenpads?

Soll die Fassung federnde Bügel haben?

Kontaktdaten

Anrede

Name

Vorname

Datum

Straße und Hausnummer

PLZ und Ort

E-Mail Adresse

Mobil-/Telefonnummer

Vielen Dank für Ihre Mühe!
Wir freuen uns schon auf Ihren Besuch! Wenn Sie einen Brillenpass o. ä. Ihrer bisherigen Brille haben, dann bringen Sie diesen gern zu Ihrem Termin mit!